CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
(Về việc xin miễn tạm ứng án phí)
Kính gửi: Tòa án nhân dân .....................................................................
Họ và tên người đề nghị: ...........................................................................
Hộ chiếu/căn cước công dân số: ......... do ...... cấp ngày .........
Địa chỉ: ................................................................................................................
Là: ...................................................................................................................
trong vụ án/vụ việc về ..........................................giữa .......................................
Do................................................................................................................... nên tôi làm đơn này kính đề nghị Tòa án nhân dân ........... xem xét miễn tạm ứng án phí cho tôi.
Tôi xin cam đoan và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những gì trình bày ở trên.
Xin chân thành cảm ơn!
Giấy tờ gửi kèm: ..... ngày .... tháng .... năm 20......
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, tên hoặc điểm chỉ)